Erwachsene in der Prädialyse

Meine Frau und ich sind beide Rentner und in verschiedenen Krankenkassen versichert. Wir wollen einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen, wie  wird unser Einkommen für die Berechnung berücksichtigt?
Wenn ich als Ehemann den Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stelle, muss dann auch meine Frau ihr Einkommen, bzw. ihre Rente angeben? Und sind mit einem Antrag beide von der Zuzahlung befreit?
Wie erhält die Krankenkasse des Ehepartners die Information der Zuzahlungsbefreiung, und erhält der Ehepartner von seiner Kasse eine Befreiungskarte?

Sehr geehrter Herr A.

Bei Ehepaaren wird das Gesamtfamilieneinkommen herangezogen. Es werden also beide Renten/Einkommen berücksichtigt. Dafür sind dann auch beide befreit. Falls die Krankenkasse nicht unaufgefordert darauf hinweist, geht der Partner mit der Zuzahlungsbefreiung des chronisch kranken Menschen zu seiner Krankenkasse und er erhält dann dort seine Befreiungskarte.

Herr A. hat dann noch eine Nachfrage gestellt:

Wenn von einem Ehepaar nur eine Person (z. B. der Ehemann chronisch krank ist) und nur er die Zuzahlungsbefreiung in Anspruch nehmen möchte und die Ehefrau keine Zuzahlungsbefreiung möchte, wie ist es hier mit dem Einkommen und wie erfolgt hier die Beantragung?

Lieber Herr A.

Das geht leider nicht. Man hat da keine Entscheidungsmöglichkeit. Es wird immer das Familienbruttoeinkommen genommen und keiner darf sich ausklinken.

Viele Grüße

Nicole Scherhag

Ich bin 58 Jahre alt und seit November 2019 Dialysepatient. Zur Hämodialyse fahre ich in ein Zentrum. Für November und Dezember 2019 habe ich von der Dialysestation eine Verordnung für die Taxifahrten bekommen, die meine Krankenkasse genehmigte. In der Folge wurden die Fahrten, abzüglich des Eigenanteils bezahlt. Am 4. Februar habe ich eine neue Verordnung von der Dialysestation bekommen. Einige Tage später kommt eine Rechnung vom Taxiunternehmen über fast 1.000 Euro für alle Fahrten im Januar. Diese habe ich bei meiner Krankenkasse eingereicht und erhielt dann ein Schreiben, dass sie die Kosten nicht bezahlen würde. Zwingende Voraussetzung für die Übernahme von ambulanten Fahrten sei die Vorabgenehmigung der Krankenkasse. Diese habe nicht vorgelegen, von daher würden die Fahrten erst ab Februar wieder übernommen werden. Ich erhalte eine Erwerbsminderungsrente von 662 Euro. 1.000 Euro Taxikosten würden mir „das Genick brechen“. Auf der Dialysestation konnte mir niemand helfen. Was kann ich tun?

Es tut mir leid, Ihnen Folgendes mitteilen zu müssen: Ambulante Fahrten benötigen immer eine Vorabgenehmigung!
Ausgenommen hiervon sind nur Mobilitätseingeschränkte mit den Merkzeichen aG, H oder Bl im Schwerbehindertenausweis und Menschen ab Pflegegrad 3. Falls Sie einen dieser Punkte erfüllen, sollte die Übernahme kein Problem sein. Ich gehe davon aus, dass leider keiner dieser Umstände bei Ihnen vorliegt. Damit hat die Krankenkasse zunächst mit ihrer Entscheidung Recht. Da Sie bereits im Vorfeld dialysepflichtig waren und es auch weiterhin sein werden, würde ich die Krankenkasse um eine kulante Entscheidung bitten, denn die Notwendigkeit und auch das unvermeidbare Anfallen der Fahrten liegt ja auf der Hand. Sie sind noch ganz neu an der Dialyse und da sollte Ihnen so ein formaler Fehler nachgesehen werden.

Ja, das ist in der Tat so. Wenn Sie von Zuzahlungen befreit sind, dann gilt dies auch für alle einberechneten gesetzlich versicherten Familienmitglieder. Auch in unterschiedlichen Krankenkassen.

Nein, das ist nicht richtig! Bei der Nierentransplantation wird eine Heilungsbewährung von zwei Jahren angesetzt. Heilungsbewährung bedeutet, dass in den ersten beiden Jahren nach der Transplantation abgewartet wird, wie sich Ihr gesundheitlicher Zustand entwickelt. In dieser Zeit haben Sie einen Grad der Behinderung (GdB) von 100. Selbst bei einem optimalen Verlauf soll der GdB erst nach diesen zwei Jahren abgesenkt werden.

Aufgrund der notwendigen Immunsuppression sieht die Verordnung vor, dass nach den zwei Jahren wenigstens ein GdB von 50 vergeben wird. Natürlich kann der GdB auch höher ausfallen! Er darf aber keinesfalls tiefer angesetzt werden. Damit haben Sie auch nach der Nierentransplantation Zeit Ihres Lebens Anspruch auf den Schwerbehindertenstatus.

Im November 2021 bin ich erfolgreich nierentransplantiert worden. Nach einem 4-wöchigen Klinikaufenthalt war ich noch zur Reha und seit Weihnachten bin ich wieder zu Hause.

Das Transplantationszentrum ist 50 km von meinem Zuhause entfernt und ich möchte gerne wissen, wie lange meine Krankenkassen die Fahrtkosten übernehmen wird.

Liebe Frau B.

Vom Gesetz her ist vorgesehen, dass die Krankenkassen nach einer Organtransplantation für drei Monate die Fahrtkosten zu den Ambulanzterminen übernehmen. Das Ganze ist im Absatz 2 des § 115a SGB V geregelt.

Allerdings sieht der Paragraf auch vor, dass in medizinisch begründeten Einzelfällen diese Frist verlängert wird. Hierzu müssten Ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte eine Begründung darlegen.

Betroffene berichten mir sehr Unterschiedliches zu diesem Themenkomplex. Manche erhalten die Genehmigung für 3 Monate, andere für ein halbes Jahr, wieder andere für ein ganzes Jahr und ganz selten berichten Menschen, dass sie nie Schwierigkeiten hatten, die Fahrten zu den Kontrollterminen genehmigt zu bekommen. Lassen Sie sich also auf jeden Fall eine Verordnung ausstellen und versuchen Sie die Vorabgenehmigung Ihrer Krankenkasse zu erhalten.

Hier noch der Gesetzestext zu Ihrer Kenntnis:

• 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(2)        Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes drei Monate nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Die Frist von 14 Tagen oder drei Monaten kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. Kontrolluntersuchungen bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes dürfen vom Krankenhaus auch nach Beendigung der nachstationären Behandlung fortgeführt werden, um die weitere Krankenbehandlung oder Maßnahmen der Qualitätssicherung wissenschaftlich zu begleiten oder zu unterstützen.